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6护理质量管理委员会职责
一、 坚持质量方针，树立“以患者为中心”和“以患者满意”为宗旨的质量管理理念，负责护理服务质量管理工作。
二、 负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量检查和评比。
三、 认真落实督查——分析——讲评——整改——督查的循环监控制度，负责护理综合考评成绩纳入各科室护理绩效考核。
四、 对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。
五、 每季度召开护理质量管理会议，总结季度护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方案。
六、建立护理质量管理信息网络，完善护理质量信息管理。
医院感染管理委员会职责
一、 制度医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。
二、 管理监督、评价感染控制效果，发现问题提出来对策。
三、 对医院新建设设施进行卫生学审定，按其标准提出审定韶山。
四、 负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术咨询。
五、 每半年或一年召开一次委员会会议，讨论研究有前院内感染问题，听取专职人员工作汇报，针对医院情况提出对策。
六、 医院发生感染流行或较大事件，立即组织处理，逐级汇报并上报主管卫生行政部门。组织追踪抽查、写出调查报告。
组织落实和评价医院感染管理知识普及教育和技术咨询。
药事管理委员会职责
一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。
二、负责制订和定期修改本院的基本用药目录和处方手册。确定本院用药的品种范围。
三、审议和监督本院的用药计划和药品年度预算、决策及执行情况。
四、审核本院新制剂并按有关规定上报。
五、监督检查本院新用的药品、制剂的质量情况。
六、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰药品的意见。
七、及时研究处理药疗事故，并提出预防措施。
八、对医、护、药剂人员合理用药的情况进行培训和考核。
病案管理委员会职责
一、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定，病案管理工作必须实现的计划目标等。
二、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
三、督促检查病案管理制度的执行情况。
四、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
五、提出审核有关改革病案管理工作的建议。
六、每月对归档和运行病历进行检查，并评议病案书写质量和病案管理质量。运用各种检查评比模式持续改进病历质量。
七、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。
八、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。
九、每季度召开病案管理委员会工作会议。
十、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。
输血管理委员会职责
一、按照卫生行政部门要求，宣传并贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，完善与规范医院临床输血技术。
二、负责全输血管理，贯彻有关规定。研究本院输血工作，指导本院输血工作，为临床科室提供输血技术咨询服务。
三、检查和监督医院输血技术工作，执行《临床输血技术规范》，确保临床用血安全，监督血液和血制品的合理使用，达到科学合理用血。
四、协调解决临床输血工作中的重要问题，指导临床用血，使临床做到合理用血、计划用血和节约用血，大力推广成分输血，使医院成分输血率达95％以上。
五、做好临床用血的技术培训工作，举行输血知识更新的学术讲座，提高临床医护人员输血技术水平。
六、组织鉴定输血医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等）。
设备管理委员会职责
一、加强医疗设备和医疗消耗品的购置管理，提高医疗设备配置的科学性和合理性，促进医院现代化建设，为医疗、教学、科研工作提供最恰当的医疗设备。
二、制定医疗设备购置管理规章制度，指导设备科的工作。
三、根据医院自身特点和发展规划，满足临床需求，在提高医疗质量和技术水平的基础上，兼顾社会效益和经济效益，拟定年度计划经院务会议讨论，报卫生局审批。
四、论证大型医疗设备购置的可行性研究，报经院务会议讨论决定。高档医疗设备按规定呈报主管部门认可。
五、健全、督促仪器设备档案的建立，严格遵守《计量法》及有关条例，使设备的购置、使用、报废管理做到科学化、规范化。
六、公示设备购置和招标采购计划，通报医疗仪器设备的社会效益和经济效益。
伦理管理委员会职责
一、对医院发展的重要决策提供伦理咨询，确保重大决策符合道德要求，保证医院发展按正确方向进行。
二、承担对医院工作人员、患者及社区群众的医学伦理教育和培训任务。医院伦理委员会应通过知识讲座、案例分析以及道德评议等活动，提高医务人员特别是医院伦理委员会成员的医学伦理学素养，以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。
三、对临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务。为医务人员提供符合医学伦理原则，有意义、有价值的咨询建议。
四、审查批准临床特殊用理、特殊诊疗措施、特殊手术等，确保医学高新技术的合理应用，保障医学发展的正确方向，促进医学技术不断走向成熟。
感染管理科工作制度
1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
（三）“青年文明号”感染管理制度医院感染管理制度
一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
三、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
四、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
六、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
七、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
医院感染管理委员会会议制度
1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2.医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
3.医院感染管理委员主要议定的事项：
（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；
（2）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。每次会议均有记录，保存3年。
院内感染暴发报告制度
1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
医院感染监测管理制度
1.医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦1.5％。
7.消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
8.环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。
医院感染病例监测报告制度
1.医院感染管理科应对住院患者开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3.诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
4.医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5.确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
医院消毒隔离制度
1.医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
4.抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。
5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。
6.特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
7.病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。患者出院、转院、转科、死亡后应对患者的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。
8.洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
9.化验报告单应实行近端或远端打印方式。
10.疑似传染患者应单间隔离，患者的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
医院感染管理培训制度
1.医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。
2.临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。
3.医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：
(1)专家讲课。
(2)医院感染管理科组织学习班。
(3)试卷问答。
(4)科室组织学习和自学相结合。
4.新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
5.有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。
6.各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。
医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：
1．工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。
2．锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。
3．在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4．凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。
5．从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
6．各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
7．医务人员对患者的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护（一级防护）
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护（二级防护）
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护（三级防护）
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
医院感染管理奖惩制度
一、奖励
科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。
1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率＜20﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。
2、科室全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。
3、科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。
4、积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。
5、科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。
二、罚则
科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。
1、科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。
2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。
3、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。
医院消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
三、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
四、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
五、药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
六、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。
七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。
医院消毒灭菌管理制度
一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。
2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌
3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
（1）选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
（2）消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
（3）医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
三、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
2、中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。
3、低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
四、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。
1、对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
2、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。
3、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
4、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
感染性疾病科隔离与预防控制制度
1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、半污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、患者通道。
2、门诊接诊患者预防控制措施
（1）按标准预防措施执行；
（2）接诊呼吸道疾病患者时应戴防护口罩；
（3）疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）；②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。
3、留观患者预防控制
（1）普通患者按标准预防措施执行；
（2）患者诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的：
1）患者安置单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。
2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。
3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。
4）医疗器械消毒处理：严格按《消毒技术规范》进行操作。
5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。
患者出院、转院、死亡后，患者用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；患者污染的环境必须作终末消毒处理。
医务人员的防护
医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位患者均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。
医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。
医疗废物处理：
患者产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。
患者房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。
排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。
医疗废物暂存点医院感染控制制度
1、医院总务处（科）设专人负责。
2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。
3、锐器放入周转箱内密闭运送。
4、每周对房间大清扫一次。
5、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇孳生。
6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。
7、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。
8、医疗废物收据三联单保存三年记录。
9、具体操作细节按卫生部《医疗废物管理办法》执行。
多重耐药菌医院感染预防控制制度
多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌、多重耐药(泛耐药)的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌（VRE），以及新出现的万古霉素中介(耐药) 金黄色葡萄球菌（VISA或VRSA）等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一 、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。
二、多重耐药菌的监测
（一）开展多重耐药菌的目标性监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ）、耐万古霉素肠球菌（ VRE ）、产超广谱 β - 内 酰胺酶（ ESBLs ）细菌 、 多重耐药鲍曼不动杆菌 、铜绿假单胞菌等。
（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群
加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免 疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物
治疗的患者等高危人群要严密监测。
三、 诊断与报告
诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。
（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科 。
（二）各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。
（三）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。
（四）确诊为医院感染的必须在 24 小时内填卡上报医院感染管理科。
四、 预防和控制多重耐药菌的传播措施
（ 一 ）遵守无菌技术操作规程
在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、 气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（ 二 ）加强医院环境卫生管理
收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒， 对患者经常接触的物体表面、 医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。 使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。
（三） 加强抗菌药物合理使用管理
严格按照 《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警 机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及 使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的 滥用而导致耐药菌的产生。
（ 四 ）严格遵循手卫生规范
在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物
后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作 时 ，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（ 五 ）严格实施 消毒 隔离措施
1 、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2 、 首选单间隔离（如 VRE ） ，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。 隔离病房确实不足时考虑床边隔 离 ，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3 、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理 ，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4 、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂
面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套， 可能污染工作服时穿隔离衣 。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
5 、 完成诊疗护理操作 ，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
6 、严格执行手卫生规范 ，医疗护理前后、脱去手套后及接触患者前后必须洗手和或手消毒。
7 、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担
架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（ 1000mg/L 含氯消毒剂）。
8 、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用 1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。
9 、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科
时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该患者应使用接触传播预防措施。
10 、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔 >24 小时）方可解除隔离。
（ 六 ） 医疗废物管理
锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入转运箱中，集中收集后送
固废处置中心无害化处理。
（七）培训宣教
1 、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。
2 、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。
3 、患者与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设
施或手消毒剂。
抗菌药物合理使用管理制度
1、医院抗菌药物使用率力争低于50%（医院感染管理规范要求）。
2、限制无指征使用抗菌药物，即非感染性疾病和单纯病毒性感染不用抗菌药物。
3、应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到60%以上（特别是血液感染、导管相关性感染、尿路感染）。
4、掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及患者情况制定出合理的个体给药方案（包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应观察指标）。
5、尽量避免皮肤黏膜局部用药，是预防耐药菌株产生的重要措施。但当局部感染灶的药物难以达到有效治疗浓度时，局部可选用临床上不常用或不吸收的一些药物，如：呋喃西林、新霉素、磺胺嘧啶等药物。
6、按照抗菌药物临床合理应用管理细则，进行分线使用，并要有审批资格的高级职称医师审批签名后方可使用。
加强抗菌药物临床合理应用的管理细则（草案）
为加强我院抗菌药物应用管理，促进临床安全、合理、有效地使用抗菌药物，遏制不合理使用和减少不良反应。根据2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》以及卫生部于2009年3月23日就抗菌药物临床应用管理有关问题颁发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。结合本院实际，特制定抗菌药物临床合理应用的管理细则：
（一）严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。
1、单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：
（１）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（２）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
（３）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。
（４）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
（５）为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应，使用联合用药。
（６）联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有科以上的 集体会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。
（７）门诊患者使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药8 .抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用
2、预防性抗菌药物使用原则：
（１）内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
（２）外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药，按卫生部2009年38号文规定应该在术前，0.5-2小时内使用，抗菌药物的使用一般不超过24小时。
（３）下列情况时可考虑预防性用药：
①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；
②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；
③异物植入性手术；
④高龄或免疫缺陷等高危人群；
（４）清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物，疗程按卫生部2009年38号文规定。
3、抗菌药物使用疗程：
（1）门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上予以记载。
（２）住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。
(二)抗菌药物的分线管理规定
为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三线。
1、抗菌药物分线原则：
（１）第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处方不受限制。
(２)第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或药物与其他药物可以发生药物相互作用，或不良反应较明显，应控制使用。
(３)第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。
2、抗菌药物的三线分类（见《医院抗菌药物分级分类使用管理办法》）。
3、抗菌药物分线使用规定
（１）临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。
（２）临床医师可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物；患者需要应用第二线抗菌药物治疗时，必须经主治医师以上职称的临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，并经相关科室医师会诊或经科主任或治疗组组长签字后方能使用。
4、选用二线、三线抗菌药物原则
（１）感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。
（２）免疫功能低下并发感染者。
（３）细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。
5、违反以上抗菌药物分线原则和使用规定，确定为不合理使用抗菌药物的。
（三）抗菌药物合理应用的评价标准见《医院抗菌药物分级分类使用管理办法》以及卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》即卫生部2009年38号文。
（四）检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。
（五）医院感染管理科、医务科、质管科和药剂科应进一步加强对抗菌药物使用 的指导和督查，从抗菌药物使用的适应症、禁忌症、用药原则、配伍、采样及有关病程记录等方面进行考核，考核结果按住院病历质量的有关规定处理。
抗菌药物合理使用奖罚措施
以病区为单位，以病区主任为责任人，建立病区抗菌药物合理使用指导监督小组指导本病区合理使用抗生素。为能落实好抗菌药物合理使用细则，特制订以下奖罚措施：
1、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的相应级别的医生查房分析记录。并纳入质量考核与奖金挂钩。
2、提倡使用抗菌药物之前采集标本做病原学检查，力争做到有样必采，使住院患者有样必采送检率达70%以上。对执行较差的科室、个人与奖金挂钩。
3、各级医生应按分线使用抗菌药物，如发现没有按规 定审批使用者，与当月质量奖挂钩（紧急情况下先使用并在病程录中详细记录使用原因，于24小时内由上级医师补审批签字）。
4、手术室及外科系统病房要做好手术当天患者的自身清洁准备工作和环境清洁工作。
5、药房应建立各类抗菌药物的消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，必要时给予停用。
手卫生管理制度
1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。
3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。
4、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。
6、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。
7、配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。
8、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。
9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。
10、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。
11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。
一次性使用医疗卫生用品感染管理制度
1、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。
4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。
7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。
10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
